L’équipe Inserm EPOPé vient de publier le 5e rapport de l’Enquête nationale confidentielle sur les morts maternelles (ENCMM) 2010-2012.
Morts maternelles : données 2010-2012
- 256 femmes sont décédées en France d’une cause liée à la grossesse, à l’accouchement ou à leurs suites entre 2010 et 2012, soit 85 par an
- le ratio de mortalité maternelle ( 10,3 /100 000 naissances vivantes) reste stable par rapport à la période précédente 2007- 2009
- 56 % des décès maternels sont considérés comme « évitables » ou « peut-être évitables » et dans 60 % des cas les soins dispensés n’ont pas été optimaux
- la mortalité maternelle directe a diminué d’1/3 depuis 10 ans, ce qui est en grande partie dû à la baisse de la mortalité par hémorragie obstétricale (divisée par 2 en 10 ans) qui demeure néanmoins la 1re cause de mortalité maternelle en France (11 % des décès)
- 1 mort maternelle sur 7 survient dans les DOM
- la mortalité des femmes migrantes reste 2.5 fois supérieure à celle des femmes nées en France avec une mortalité surreprésentée chez les femmes nées en Afrique subsaharienne
Au-delà des chiffres
Le rapport fournit 22 recommandations d’amélioration des soins et de leur organisation :
Messages généraux
1. La déclaration et la revue des morts maternelles sont des critères reconnus de bonnes pratiques cliniques.
2. Les examens post mortem devraient être systématiquement mis en œuvre en cas de mort maternelle.
3. L’évaluation des risques avant la conception et en début de grossesse doit permettre une prévention primaire et secondaire individualisée.
4. L’examen médical de la femme enceinte doit savoir sortir de la sphère obstétricale.
5. En cas de complication aiguë maternelle.
6. Les examens radiologiques avec injection de produits de contraste ne sont pas contre-indiqués chez la femme enceinte, quel que soit le terme.
7. Chaque maternité devrait définir un « Plan blanc urgence vitale maternelle ».
8. La barrière linguistique peut constituer un obstacle à l’optimalité des soins.
Les hémorragies obstétricales
9. Le diagnostic d’hémorragie en post-partum ne se résume pas à un volume de pertes sanguines.
10. Lors de la prise en charge initiale d’une hémorragie, une valeur d’hémoglobine dans la norme ne doit pas faire sous-estimer l’importance des pertes sanguines et engendrer un retard ou une insuffisance transfusionnels.
11. Dans les suites d’une césarienne, un hémopéritoine doit être évoqué devant des signes d’hypovolémie.
Les complications thrombo-emboliques veineuses
12. Le risque thrombo-embolique doit être estimé chez toute femme enceinte afin de poser une éventuelle indication de thromboprophylaxie, et d’en préciser les modalités.
13. Le traitement d’une thrombose veineuse profonde ou d’une embolie pulmonaire repose sur les HBPM à dose adaptée au poids réel.
Les complications hypertensives
14. Toute femme enceinte, a fortiori ayant des facteurs de risque vasculaire, doit avoir été informée des signes fonctionnels de prééclampsie et les connaître.
15. Le remplissage vasculaire d’une patiente prééclamptique sévère doit être prudent et réalisé sous contrôle d’une surveillance hémodynamique stricte, a fortiori en cas d’oligurie ou de signes respiratoires, afin d‘éviter le risque d’œdème aigu pulmonaire.
Les infections
16. En cas de sepsis avec présence de signes pouvant évoquer une toxi-infection (fièvre associée à des douleurs abdominales, diarrhée, infection des tissus mous) ou devant tout sepsis grave en péri-partum ou péri-abortum (troubles hémodynamiques, coagulopathie, cytolyse, insuffisance rénale), une infection à Streptocoque A beta hémolytique doit être évoquée.
17. En cas de sepsis sur cellulite ou fasciite nécrosante, le traitement de la porte d’entrée par chirurgie de débridement large doit être associé au traitement médical et effectué sans délai.
Sa rapidité de mise en œuvre est un facteur pronostique de survie.
L’arrêt cardiorespiratoire maternel
18. En cas d’arrêt cardiorespiratoire maternel intra-hospitalier, il est important d’autoriser une réanimation cardiorespiratoire prolongée pouvant aller jusqu’à la mise en place d’une circulation extra-corporelle, car les chances de récupération sont réelles chez ces femmes jeunes souvent sans comorbidités.
19. Il est nécessaire d’augmenter les compétences en réanimation de l’arrêt cardiorespiratoire maternel.
Les pathologies préexistantes
20. Pour les médecins en charge des pathologies chroniques à risque chez des femmes jeunes, il est nécessaire d’aborder très tôt et très fréquemment la question de la grossesse et de ses conséquences.
21. Lors du suivi prénatal d’une patiente présentant une pathologie chronique préexistante à la grossesse et traitée, l’adhésion au traitement (même s’il a été instauré avant la grossesse ou en dehors de la maternité) doit être évaluée à l’interrogatoire et par des dosages plasmatiques quand ils sont réalisables.
La maladie trophoblastique gestationnelle
22. Le diagnostic de maladie trophoblastique gestationnelle doit être évoqué chez toute patiente présentant des métrorragies persistant plus de 6 semaines après un accouchement, et entraîner un dosage d’hCG plasmatique.
Documents à télécharger
5e rapport de l’Enquête Nationale Confidentielle sur les Morts Maternelles (ENCMM)
